Πόνος στο Ισχίο (γοφός)

Η άρθρωση του Ισχίου

Η άρθρωση του ισχίου (ο γοφός) είναι μετά το γόνατο η δεύτερη μεγαλύτερη άρθρωση  του ανθρώπινου σώματος.

Αποτελείται από δυο οστά: την κεφαλή του μηριαίου και την κοτύλη της λεκάνης.

Ανήκει στις σφαιρικές αρθρώσεις και επιτρέπει κινήσεις προς όλες τις κατευθύνσεις σε μεγάλο εύρος.

Είναι μια σταθερή άρθρωση λόγω της μεγάλης οστικής κάλυψης.  

Στην άρθρωση του ισχίου, το οστό της λεκάνης συνδέεται με τα μηριαία οστά  και σταθεροποιούνται από τον περιβάλλοντα θύλακο μαζί τον επιχείλιο χόνδρο, ισχυρούς συνδέσμους και τους μύες.

Ο λεγόμενος χόνδρος υαλίνης, που επικαλύπτει τις αρθρούμενες επιφάνειες ένα πολύ λείο στρώμα χόνδρου, επιτρέπει την ανώδυνη και την αδιατάρακτη κινητικότητα της άρθρωσης.

Οι  αρθρώσεις του ισχίου με τους γύρω  μύες, τένοντες, νεύρα και θύλακο συμμετέχει  σε πάρα όλες τις φάσεις της κίνησης και συνεπώς δέχεται όλο το βάρος του σώματος.

Έτσι η καταπόνηση που υφίσταται είναι σημαντική οπότε οποιαδήποτε βλάβη η φθορά προκαλεί έντονο  πόνο και δυσκαμψία με συνέπεια σημαντική επίδραση στην καθημερινή δραστηριότητα.  

Οι σημαντικότερες παθήσεις που αφορούν την άρθρωση του ισχίου είναι:

Υμενίτιδα Ισχίου

Η υμενίτιδα του ισχίου είναι η κατάσταση κατά την οποία υπάρχει ερεθισμός – φλεγμονή στον αρθρικό θύλακο και αρθρικό υμένα που περιβάλλει την άρθρωση.

Είναι πολύ συχνό σε μικρά παιδιά μετά από υπερδραστηριότητα και συνήθως υποχωρεί με κλινοστατισμό και αναλγητικά. Σπάνια μπορεί να οφείλεται και μικροβιακή λοίμωξη. Αυτό αποτελεί μια ιδιαίτερα σοβαρή κατάσταση και πρέπει να αντιμετωπισθεί άμεσα με χειρουργικό καθαρισμό και αντιμικροβιακή αγωγή.

Στους ενήλικες η υμενίτιδα προκαλείται:

Μετά από τραυματισμό η έντονη καταπόνηση

Αθλητική δραστηριότητα

Στα πρώτα στάδια μιας εκφυλιστικής αρθρίτιδας

Μικροβιακής αιτιολογίας φλεγμονή

Στα πλαίσια αυτοάνοσου νοσήματος (ρευματοειδής αρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα )

Αρθρίτιδα

Όταν λέμε οστεοαρθρίτιδα εννοούμε την φθορά που υφίσταται ο χόνδρος της άρθρωσης με αποτέλεσμα την σταδιακή και προοδευτική εξαφάνιση αυτού.

Έχουμε 2 βασικές κατηγορίες αρθρίτιδας

          –    Την εκφυλιστική αρθρίτιδα και την  

            –  Φλεγμονώδη αρθρίτιδα

Α) Στην εκφυλιστικής αιτιολογίας αρθρίτιδα του ισχίου έχουμε:

• την ιδιοπαθή όπου δεν βρίσκουμε κάποια εμφανή αιτία.
• την δευτεροπαθή όπου η φθορά συνήθως οφείλεται σε κάποια ανατομική παραλλαγή  της άρθρωσης που επηρεάζει την ομαλή λειτουργία αυτής αυξάνοντας τον συντελεστή τριβής στην επιφάνεια επαφής  μεταξύ μηριαίας κεφαλής  και κοτύλης με αποτέλεσμα  ταχύτερη καταστροφή του χόνδρου. (δισπλαστική αβαθής  κοτύλη, ΣΕΙ, ραιβός η βλαισός αυχένας μηριαίου)

μια πολύ συχνή αιτία δευτεροπαθούς αρθρίτιδας είναι η άσηπτη νέκρωση της μηριαία κεφαλής.

και την μετατραυματική , στις περιπτώσεις όπου ένα προηγηθέν κάταγμα η εξάρθρημα στο ισχίο οδηγεί με την πάροδο του χρόνου σε φθορά του χόνδρου.

Β) Στην φλεγμονώδους αιτιολογίας αρθρίτιδα:

υπάρχει κάποιο υποκείμενο συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα, (ρευματοειδής, ψωριασική αρθρίτιδα  ΣΕΛ κτλ) όπου η αρχική  η συστηματική νόσος προσβάλλει πρώτα τον αρθρικό υμένα και σταδιακά αν δεν αντιμετωπισθεί η αρχική   νόσος γρήγορα και αποτελεσματικά προκαλείται μη αναστρέψιμη βλάβη και στον χόνδρο.   

Θυλακίτιδες και Τενοντίτιδες στην περιοχή του Ισχύου

Τενοντίτιδες – Ενθεσοπάθεια

Το ισχίο περιβάλλεται από  πολύ σημαντικούς και ισχυρούς μύες και τένοντες που συμμετέχουν αλλά και καταπονούνται κατά την κίνηση.

Οι σημαντικότεροι από αυτούς και οι οποίοι μπορεί να τραυματισθούν  και να προκαλούν συμπτώματα πόνου είναι ο μέσος γλουτιαίος και ο λαγονοψοίτης.

Στην περίπτωση αυτή μπορεί ένας άμεσος τραυματισμός η ακόμη και ένας συνεχής και παρατεταμένος μικροταρυματισμός  στην κατάφυση των τενόντων στο οστό  να προκαλέσει φλεγμονή.

Η διαφορική διάγνωση αυτών των καταστάσεων είναι συνήθως πολύ δύσκολη λόγω της εντόπισης και της αδυναμίας ψηλάφησης.

Ορογονοθυλακίτιδες (Bursitis)

Ορογόνος θύλακος είναι μικρός σάκος από χαλαρό ιστό και προστατεύει τους τένοντες και τους μύες κατά την προστριβή τους πάνω σε οστική επιφάνεια. Ουσιαστικά δρα ως προστατευτικό μαξιλαράκι κατά την τριβή των τενόντων πάνω στο οστό.. τέτοιοι ορογόνοι θύλακοι βρίσκονται γύρω από όλες τις αρθρώσεις διότι εκεί υπάρχει κίνηση και άρα και προστριβή. Οι συχνότερες ορογονοθυλακίτιδες στην περιοχή του ισχίου είναι

• Είναι η τροχντήριος θυλακίτιδα η τροχαντηρίτιδα που αφορά την θύλακο που επικαλύπτει τον μείζονα τροχαντήρα και παρεμβάλλεται μεταξύ αυτού και της λαγονοκνημιαίας  ταινίας και
• Λαγονοβουβωνική ορογονοθυλακίτιδα ( Bursitis iliopectinea) πρόκειται για τον μεγαλύτερο ορογόνο θύλακο του σώματος και βρίσκεται κάτω από τον λαγονοψοϊτη μυ. 

Σύνδρομο Μηροκοτυλιαίας Πρόσκρουσης – Impingement

Στο λεγόμενο σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης, υπάρχει στένωση μεταξύ της κοτύλης και της μηριαίας κεφαλής με  αποτέλεσμα να υπάρχει μηχανική πρόσκρουση του αυχένα του μηριαίου και  της οροφής της κοτύλης σε ορισμένες κινήσεις ή θέσεις  του ισχίου.

Υπάρχουν δύο βασικές ανατομικές μορφές του συνδρόμου πρόσκρουσης.

Στην πρώτη μορφή , ο αυχένας του μηριαίου στο σημείο που ξεκινάει η  κεφαλή έχει  μια πάχυνση του οστού (καμπούρα) με αποτέλεσμα η κεφαλή να χάνει την σφαιρικότητα της. Έτσι κατά την απαγωγή του ισχίου προσκρούει χτυπάει δηλαδή  αυτή η πάχυνση  στον επιχείλιο χόνδρο δηλ στο χείλος της κοτύλης.

Αυτή η παραλλαγή  είναι επίσης γνωστή ως προσβολή CAM (CAM Lesion).

Στη δεύτερη μορφή η κοτύλη έχειμεγαλύτερο βάθος  ή έχει λάθος κλίση με αποτέλεσμα να περικλείει την μηριαία κεφαλή και τον μηριαίο αυχένα σαν μια πένσα  (αγγλικά pincer) και έτσι περιορίζει την κίνηση και να προσκρούει πάλι το μηριαίο πάνω στα χείλη της κοτύλης κατά την κίνηση του ισχίου.

Τις περισσότερες φορές υπάρχει ένας συνδυασμός και των δύο αιτιών (η λεγόμενη μικτή πρόσκρουση).

Όσο πιο συχνά προκαλείται  τέτοια πρόσκρουση και όσο μεγαλύτερη είναι η ταχύτητα και η δύναμη που ασκείται (αυτό σχετίζεται με την καθημερινή δραστηριότητα και το είδος του αθλήματος)), τόσο νωρίτερα βλάπτονται ο αρθρικός χόνδρος ή και ο επιχείλιος χόνδρος της κοτύλης

Μακροπρόθεσμα, αυτός ο μηχανισμός μπορεί να οδηγήσει σε αρθρίτιδα του ισχίου με πόνο και δυσκαμψία.

Οστικό Οίδημα – Παροδική Οστεοπόρωση – Άτυπη Νέκρωση Κεφαλής Μηριαίου

Το οστικό οίδημα ή ορθότερα το σύνδρομο οιδήματος μυελού των οστών, παρατηρήθηκε και  περιεγράφηκε από τους Curtiss και Kincaid το 1959. Εκείνη την εποχή, οι συγγραφείς ανέφεραν ότι μια γυναίκα κατά το τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης της είχε ένα κλινικό σύνδρομο με πόνο στο ισχίο και μειωμένη οστική πυκνότητα στην ακτινογραφία. Επειδή το σύνδρομο πόνου συσχετίστηκε με μια προσωρινή ελάττωση της οστικής πυκνότητας στις αντίστοιχες περιοχές των οστών, το σύνδρομο ονομάστηκε παροδική οστεοπόρωση από τους Hunter και Kelly το 1968.(Transient osteoporosis)

Ο όρος οίδημα μυελού των οστών καθιερώθηκε  όταν εμφανίστηκε  η μαγνητική τομογραφία και επικράτησε στη διάγνωση των παθήσεων των  οστών και αρθρώσεων. Τότε ο Wilson αντικατέστησε την έκφραση παροδική οστεοπόρωση με τον όρο οίδημα του μυελού των οστών το 1988 (bone marrow edema) .

Το 1989, ένα χρόνο αργότερα, ο Turner περιέγραψε ότι αυτή η οντότητα μπορεί να σχετίζεται άμεσα με άσηπτη νέκρωση του οστού.

Έκτοτε, πολλοί συγγραφείς το  περιγράφουν  ως μια κατάσταση που ξεκινά με οίδημα του μυελού των οστών και μπορεί να καταλήξει σε άσηπτη νέκρωση του οστού.

Αυτή η κατάσταση εμφανίζεται συνήθως  ξαφνικά  με πόνο στο ισχίο που επιδεινώνεται γρήγορα. Ο ασθενής το εντοπίζει τον πόνο  στην βουβωνική χώρα με αντανάκλαση προς το γόνατο και  ταυτόχρονη δυσκαμψία. Τις περισσότερες φορές ο πόνος αρχικά είναι με την καταπόνηση και την κίνηση αλλά γρήγορα μπορεί να εξελιχθεί και σε πόνο ηρεμίας και σε νυχτερινό πόνο.

Γρήγορη διαφορική διάγνωση και έναρξη θεραπείας μπορεί να προλάβει την αποδιοργάνωση της άρθρωσης όποτε και η ολική αρθροπλαστική του ισχίου θα είναι μονόδρομος. 

Δυσπλασία του Ισχίου

Ως δυσπλασία του ισχίου χαρακτηρίζεται η μη φυσιολογική διάπλαση της άρθρωσης κατά τους τελευταίους μήνες την κύησης άλλα και τους πρώτους μήνες της ζωής. Στην φάση αυτή η άρθρωση του ισχίου είναι ακόμη χόνδρινη ενώ η οστεοποίηση της γίνεται τους πρώτους μήνες της ζωής. Κληρονομικά αίτια άλλα και εξωγενείς παράγοντες μπορεί να προκαλέσουν ατελή ανάπτυξη της κοτύλης (αβαθής κοτύλη) ή και διαταραχή του αυχένα του μηριαίου. Ανάλογα με την βαρύτητα της δυσπαλσίας εμφανίζονται αργά η γρήγορα προβλήματα στην λειτουργικότητα του ισχίου που στο τέλος καταλήγουν σε βαριά αρθρίτιδα. 

Σήμερα η χρήση των υπερήχων στα νεογνά μας βοηθά να διαγνώσουμε εύκολα και γρήγορα μια πιθανή δυσπλασία και με άμεση παρέμβαση συντηρητικά η χειρουργικά να αποφύγουμε την αποδιοργάνωση της άρθρωσης.

Κατάγματα στην περιοχή του Ισχίου

Πολύ συχνά ο πόνος στο ισχίο μπορεί να οφείλεται σε κάταγμα το οποίο να μην μπορεί να διαγνωσθεί εύκολα και αμέσως.

Αυτό μπορεί να συμβεί

– όταν το κάταγμα είναι ρωγμώδες ,  οπότε ο ασθενής περπατάει αι θεωρεί ότι έχει απλά μια θλάση.

– σε παθολογικά κατάγματα στην περιοχή του ισχίου είτε λόγω νεοπλασίας είτε λόγω μεγάλης οστεοπόρωσης σε μεγάλη ηλικία, τα οποία  γίνονται χωρίς σημαντική κάκωση οπότε ο ασθενής η ακόμη και ιατρός τα υποεκτιμάει με αποτέλεσμα να καθυστερεί πολλές φορές η διάγνωση τους.

Κατάγματα σε άλλα τμήματα της λεκάνης με συχνότερο αυτό των ηβοϊσχιακών κλάδων.

Εδώ η διάγνωση του κατάγματος έγινε 3 εβδομάδες μετά.

Ισχιαλγία – Σύνδρομο Απιοειδούς

Η συχνότερη βέβαια αιτία πόνου στην περιοχή του ισχίου είναι η ισχιαλγία δηλαδή πόνος που αντανακλά λόγω ερεθισμού του ισχιακού νεύρου στην Οσφυϊκή μοίρα της ΣΣ λόγω δισκοκήλης ή σπονδυλικής στένωσης. Ανάλογα με το ποια ρίζα πιέζεται αντανακλά αντίστοιχα και ο πόνος. Πιο συχνά ο πόνος εντοπίζεται πίσω, στην περιοχή του γλουτού.

Μια όχι τόσο συχνή αλλά και γνωστή κατάσταση είναι το σύνδρομο απιοειδούς.

Στο σύνδρομο αυτό γίνεται παγίδευση και ερεθισμός του ισχιακού νεύρου στην πορεία του μέσα από τον απιοειδή μυ στο ύψος της άρθρωσης του ισχίου.

Η διάγνωση αυτής της κατάστασης βασίζεται στο ιστορικό την κλινική εικόνα αλλά και σε ειδικά κλινικά τεστ. 

Βέβαια όπως συμβαίνει σε όλες τις παθήσεις και ο Ορθοπαιδικός θα πρέπει μέσα στην διαφορική διάγνωση να λαμβάνει υπόψιν του και άλλες καταστάσεις που μπορεί να προκαλούν πόνο που αντανακλά στο ισχίο όπως είναι η βουβωνοκήλη η μηροκήλη, ιερολαγονίτιδα αλλά ακόμη και γυναικολογικές παθήσεις η παθήσεις του ουροποιητικό-γεννητικού συστήματος.